2022 경남독립영화제작 지원사업[2차] 신청서

작품명
신청자 현황	신청구분	□연출자 개인 □제작사				신청인	제작사 신청인 경우 제작사명 작성
	생년월일 (사업자등록번호)					영화제작업 신고일	제작사 신청인 경우 작성
	주 소
	대표전화					팩스번호
	담당자	성명				연락처(HP)
		직위				E-mail
신청 내역	지원분야	□장편 □단편		□극영화 □다큐멘터리 □기타( )
	감 독			상영시간		분	경남노출분량		%
	총제작비	원		지원신청금액 (보조금)		원		(총제작비대비 %)
	제작규격	□16㎜ □35㎜ □HD □DV □기타( )
	제작일정	년 월 ~ 년 월				주요촬영예정지
	촬영개시예정일	년 월 ~ 년 월				시사회예정일	년 월
	배급계획
	작품내용 (간략히서술)
첨부 자료 목록	1. 사업계획서 1부 , 증빙자료 일체 - 시놉시스 및 시나리오 (다큐멘터리는 기획서) - 사업자 등록증 사본(단체), 주민등록초본(개인)				2. 개인정보 수집 동의서 3. 확 약 서 4. 성폭력 관련 사실, 확인·예방 서약서 5. 청렴이행 서약서 6. 안전보건확보의무이행서약서

□ 위 작품을 (재)경남문화예술진흥원에서 시행하는 「2022년 경남독립영화 제작지원사업」 관련 제       규정에서 명시한 제반 사항을 준수하면서 성실히 제작하고자 지원신청서를 제출합니다.

※별도 첨부서류 1. 발표자료 1부

2022		년		월		일
	지원신청인/제작사 :						(인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

1		2022 경남독립영화 제작지원사업[2차] 계획서

No. 1	제작계획 개요
1. 작품개요
작품명			장르구분
감독			프로듀서
각본		(원작이 있는 경우 원작자 괄호 표기)	촬 영
편집			음악
규격		HD / DV / 필름( mm)등	출연자	주연	※이름
색채		□흑백 □칼라 □혼합		조연	※이름
상영시간		분		단역	※인원수 (명)
촬영개시 예정일		년 월	촬영예정회차		회차
후반작업기간		년 월 ~ 년 월	경남노출분량		%
제작완료예정일		년 월	장면수		씬
타기관 지원‧투자현황		지원단체/기관/업체명 : 지원금액 :
		※확정사항만 표기
기획의도
작품활용계획 (출품계획)		※ 개봉/영화제/온라인 배급 등 추후 완성작 활용 계획 및 마케팅 전략 등 작성

2. 제작 추진일정

내용	00월				00월				00월				00월				00월
1.예)제작스탭구성
2.예)장소헌팅
3.
4.
5.
6.
지원금집행계획(단위:천원)

3. 시사회 개최 계획

시사회 일시
시사회 장소		객석수

4. 전체 제작비 내역

○ 집행 항목별

(단위:천원)

항 목	전체 예산		보조금 신청 예산
	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)
인건비
임차료
진행비
기 타
합 계		100 %		100 %

※보조금 내 진행비 예산은 보조금의 30% 이내로 작성.

○ 세부 예산내역

(단위:원)

※ 세부산출내역 상세히 작성, 표 내용 추가하여 사용 가능.

사전제작(Pre-Production)
항 목	세 부 산 출 내 역	총금액	보조금
예)임차비
예)인건비
소 계
제작(Production)
항 목	세 부 산 출 내 역	총금액	보조금
소 계
후반제작(Post-Production)
항 목	세 부 산 출 내 역	총금액	보조금
소 계
총 계

No. 2	촬영계획서

☞ 작성내용 : 씬, 인원, 촬영일정, 소요기자재 등 명시 (페이지 제한없음)

No. 3	저작권(판권) 소유 확인서

※ 신청자 본인의 시나리오도 본인 소유 확인서 제출(소유자와 확인자 동일기입 가능)

※ 신청자 시나리오가 아닐 경우 확인서 작성 또는 시나리오 계약서로 대체할 수 있음

※ 원작이 있는 경우 원작자로부터 영화화 동의 확인서 제출

※ 출력하여 날인한 후 해당 페이지에 스캔하여 삽입

2022년 경남독립영화제작 지원사업[2차]의 지원작품 <                >의 저작권(판권) 소유를 다음과 같이 확인하며 저작권 분쟁 발생 시 확인자가 모든 민형사상 책임을 질 것을 확인합니다.

가. 작품명 :

* 시나리오(기획서)가 영화화 되는 것에 동의함.

나. 소유자

◽ 성명 :               (인)

◽ 생년월일/사업자등록번호 :

◽ 주소 :

다. 확인자(신청자)

◽ 성명 :               (인)

◽ 생년월일/사업자등록번호 :

◽ 주소 :

2021.   .   .

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

No. 4	신청인 이력 및 제작진 소개서	(페이지 제한없음)

1. 신청인 이력 및 제작진 소개서

☞ 작성방법 : 감독 출생년도 및 학력, 영화경력, 제작사(진) 필모그래피 등을 연도별 표기

(신청자가 제작사인 경우 제작사와 연출자 이력사항, 소개서 모두 기재)

2. 등록증(사본 이미지 첨부)

☞ 작성방법 : 제작사의 경우 사업자등록증, 영화업신고증 각1부

연출자 개인의 경우 신청자 주민등록등본

(※주민등록번호 뒷자리 미포함, 교부대상자 외 세대주와 다른 세대원의 이름 미포함 발행)

No. 5-1	포트폴리오(온라인스크리너제출)

※ <장편응모>의 경우 반드시 직접 연출한 작품 1편 이상 크레딧 증명 및 포트폴리오 제출

※ <단편응모>의 경우 영화제작 참여 2편 이상 크레딧 증명 또는 직접 연출한 작품 1편 이상 크레딧 증명 및 포트폴리오 제출.

※ 연출 작품 제출의 경우 “No.5-1포트폴리오” 서식, 영화제작 참여의 경우 “No.5-2 영화참여 경력 증명” 서식에 작성

1. 작품경력(연출작 1편 필수 제출)

작품명		장르구분
감독		제작년도
각본		촬영
규격	HD/ DV/ 필름( mm)등	주연
색채	□흑백 □칼라 □혼합	상영시간	분
URL주소
크레딧캡쳐	※이미지삽입

No. 5-2	영화참여 경력 증명

1. 작품경력

작품명		장르구분
감독		신청자크레딧
제작년도		제작사(제작지원)
각본		촬영
규격	HD/ DV/ 필름( mm)등	주연
색채	□흑백 □칼라 □혼합	상영시간	분

1-1. 크레딧 캡쳐

※이미지삽입

1-2. 작품참여 경력소개(위에 기재된 작품의 참여 경력을 4~5줄로 소개)

2. 작품경력

작품명		장르구분
감독		신청자크레딧
제작년도		제작사(제작지원)
각본		촬영
규격	HD/ DV/ 필름( mm)등	주연
색채	□흑백 □칼라 □혼합	상영시간	분

2-1. 크레딧 캡쳐

※이미지삽입

2-2. 작품참여 경력소개(위에 기재된 작품의 참여 경력을 4~5줄로 소개)

2		개인정보 수집·이용 동의서

경남문화예술진흥원은 개인정보보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 받고자 합니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 관한 안내
○ 개인정보 수집·이용 목적 - (재)경남문화예술진흥원 2022년 경남독립영화제작지원사업 공모 관련 - 지원사업 심사 관련 안내, 사업 실적 관리, 기타 경남문화예술진흥원 사업 홍보 ○ 수집하는 개인정보 항목 - 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, E-mail, 학력 및 경력 등 - 고유식별정보 : 주민등록번호(생년월일) ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 개인정보 보존기간이 경과하거나 처리목적이 달성된 경우에는 지체 없이 파기 다만, 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러하지 않을 수 있음 - 보존기간 : 2022년 사업운영 기간 동안 보존 ○ 동의 거부 권리 및 불이익 내용 - 신청자는 경남문화예술진흥원에서 수집하는 개인정보 및 고유식별정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부시에는 지원 사업 공모 신청에 제한됩니다.
<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의> 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, (재)경남문화예술진흥원의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
2022		년		월		일
	지원신청인/제작사 :						(인)

3		확 약 서

신청단체(인)는 재단법인 경남문화예술진흥원에서 추진하는 『2022년 경남독립영화제작 지원사업[2차]』에 지원신청서를 제출함에 따라 아래와 같은 사항을 확약합니다.

o 본 신청과제는 동일한 사업내용의 지원을 받은 사실이 없음.

o 제출된 지원신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 허위 사실 발견 시 (재)경남문화예술진흥원의 제재 조치에 대해 이의를 제기하지 않겠음.

o 『2022년 경남독립영화제작 지원사업[2차]』의 지원 대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠음.

2022년    월    일

지원신청인/제작사                     (인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

4		성폭력 관련 사실 확인‧예방 서약서

사실 확인‧서약서

경남문화예술진흥원 2022년 경남독립영화제작 지원사업[2차]에 지원함에 있어 성폭력 관련 사실 여부를 아래와 같이 확인‧서약합니다.

사업참여인력, 대표권자, 업무집행권자 및 의사결정에 관여하는 자가

• 성폭력 범죄로 형 또는 치료감호의 판결을 선고받은 사실이 없거나, 「형의 실효등에 관한 법률」 제7조에 따른 기간이 경과함

- 3년을 초과하는 징역ㆍ금고: 10년, 3년 이하의 징역ㆍ금고: 5년, 벌금: 2년

※ 본 과제 수행 시 집행, 의결과정에 관여하지 않은 단순 재직자 및 구성원 제외

만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나, 성폭력 범죄로 수사 중이거나 재판 중인 자가 향후 형 또는 치료감호의 판결이 선고될 경우에는 지원사업 선정이 취소될 수 있음을 숙지하며 이를 확인합니다.

또한 참여하는 모든 구성원들의 성범죄 예방과 근절을 위해  성평등 교육에 참여하고, 사내 신고체계 구축 및 성폭력 범죄 발생시 조치 계획을 수립하는 등 성범죄 예방과 근절을 위한 관리·감독·교육에 노력할 것을 서약합니다.

※ 협약 시 성폭력 예방교육 의무참가에 대한 내용을 명시하고, 콘텐츠성평등센터 ‘보라’(http://bora.kocca.kr)에서 제공하는 성평등 교육, 심리상담, 법률상담 등을 활용

2022.    .    .

지원신청인/제작사                      (인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

5		청렴 이행서약서

2022 경남독립영화제작지원사업[2차] 청렴 이행서약서

위 보조사업과 관련하여 (재)경남문화예술진흥원으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 진흥원에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 진흥원의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
❍ 부정한 방법으로 지방 보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조 사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단･폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ❍ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2022 .   .   .

단체명                  /   대표                  (서명)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

6		안전보건 확보 의무 이행 서약서

안전보건 확보 의무 이행서약서(안)

는 (재)경남문화예술진흥원의‘2022 경남독립영화제작   지원사업[2차]’추진에 있어 종사자 및 참여자의 안전을 확보하기 위해    다음 사항을 이행할 것을 서약합니다.

1.                   는 경남문화예술진흥원「22022 경남독립영화제작 지원사업[2차]」 운영에 있어 종사자 및 참여자의 안전을 확보하기 위해 필요한 조치를 다하겠습니다.

2. 매년 안전‧보건 관리계획서와 함께 산업재해 예방 업무처리 계획(유해·위험요인 확인 점검 및 개선, 산업재해 발생시 대응, 대피훈련 등)을 진흥원에 제출하고 안전·보건관계법령상 의무사항을 빠짐없이 이행하겠습니다. 만약 의무사항을 이행하지 않아 중대산업재해가 발생할 경우 그에 따라 발생하는 법적, 경남문화예술진흥원의 불이익 조치에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 종사자 및 참여자로부터 유해·위험요인에 대한 신고가 접수될 경우 보수·보강 등 개선 작업을 신속하게 조치 하고, 경남문화예술진흥원 및 관계행정기관의 이행명령에  따른 개선사항을 성실히 이행하겠습니다.

4. 안전보건관계법령상 관계자에 대한 정기적인 교육 실시 등으로 안전문화정착에 대한 관계자의 인식 제고를 위해 노력하겠습니다.

는 경남문화예술진흥원 「2022 경남독립영화제작 지원사업[2차]」을 추진함에 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 사업취소 등 이행약정에 따른 책임을 질 것을 서약합니다.

2022 년    월    일

주      소 :

단  체  명 :

대  표  자 :                        (인)